| ご注文商品（１） |
× 数量※ |
| ご注文商品（２） |
× 数量 |
| ご注文商品（３） |
× 数量 |
ご注文数が上記以外の
場合等ご記入下さい。
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| お名前 （ご注文者） |
※ （全角） |
| 郵便番号 |
※ （半角）例）889-1301 |
| 住所 |
※ （全角） |
| 電話番号 |
※ （半角）例）0983-27-3292 |
| FAX番号 |
（半角） |
| E-Mail |
※
（半角）例） info@kurogi-mango.com
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| URL |
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| ※1上記と異なるご住所へのお届けを希望される場合のみご記入下さい。 |
| お名前 （お届け先） |
※１ （全角） |
| 郵便番号 |
※１ （半角）例）889-1301 |
| 住所 |
※１ （全角） |
| 電話番号 |
※１ （半角）例）0983-27-3292 |
ご希望のお届け
時間帯にチェック
して下さい。 |
なし 午前中 12時〜14時 14時〜16時
16時〜18時 18時〜20時 20時〜21時
※一部地域ではご希望に添えない場合があります。 |
| お支払い方法 |
代金引換 郵便振替（先払い） ※ |
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ご意見・ご要望
（お届け希望日）
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上記の内容で送信します。
下記のボタンを押してもすぐには送信されません。クリック後、確認ページで送信してください。
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